본문 바로가기 주메뉴 바로가기 하단 정보 바로가기
용산구보건소 로고

 

코로나19 예방접종 구비서류

코로나19 예방접종 구비서류에 관한 표입니다.
예방접종시 구비서류
예방접종 ① 코로나19 예방접종 예진표 1부 download
② 백신접종 준비 안내문 1부 download
③ 접종 및 개인정보조회동의서 1부 download


 

코로나19 예방접종피해 보상신청 구비서류

코로나19 예방접종피해 보상신청 구비서류에 관한 표입니다.
보상신청 구비서류
진료비 및
간병비 신청
본인부담금 30만원 미만인 경우
(소액절차)
① 진료비 및 간병비 신청서 원본 1부 download
② 의료기관이 발행한 진료확인서 원본 1부
- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면, 통원확인서·입퇴원확인서·응급실진단서·병원내 자체서식 등으로 대체 가능합니다.
- 보상 신청한 치료일자가 모두 확인 가능하도록 신청 바랍니다.
예) 입원과 외래 진료 후 청구시 각각에 해당하는 증명서 준비 바랍니다. 또는 진단서 안에 치료일자가 모두 기입되어 있다면 확인 가능합니다.
download
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 원본 1부
- 보상대상자가 신청하는 경우 신분증 복사본 제출
- 대리신청하는 경우 등본, 가족관계증명서 등 원본 제출 (최근 한 달 이내 발행된 것)
 
④ 진료비 영수증 원본 1부  
⑤ 진료비 세부산정내역서 원본 1부 (입원, 외래, 약제 등 해당되는 것)  
⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 원본 1부 download
본인부담금 30만원 이상인 경우 ① 진료비 및 간병비 신청서 원본 1부 download
② 의료기관이 발행한 진료확인서 원본 1부
- 이상반응 증상 및 발생일 명시되어 있다면, 통원확인서·입퇴원확인서·응급실진단서·병원내 자체서식 등으로 대체 가능합니다.
- 보상 신청한 치료일자가 모두 확인 가능하도록 신청 바랍니다.
- 예) 입원과 외래 진료 후 청구시 각각에 해당하는 증명서 준비 바랍니다. 또는 진단서 안에 치료일자가 모두 기입되어 있다면 확인 가능합니다.
download
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 원본 1부
- 보상대상자가 신청하는 경우 신분증 복사본 제출
- 대리신청하는 경우 등본, 가족관계증명서 등 원본 제출 (최근 한 달 이내 발행된 것)
 
④ 진료비 영수증 원본 1부  
⑤ 진료비 세부산정내역서 원본 1부 (입원, 외래, 약제 등 해당되는 것)  
⑥ 의무기록사본 원본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록)  
⑦ 3개월 이내의 의무기록사본 원본 1부 (이상반응 외 진료내역 있는 경우 제출)  
장애인 일시
보상금 신청
① 장애인 일시보상금 신청서 원본 1부 download
② 의료기관이 발행한 진단서 원본 1부
- 장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함
 
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 원본 1부
- 보상대상자가 신청하는 경우 신분증 복사본 제출
- 대리 신청하는 경우 등본, 가족관계증명서 등 원본 제출 (최근 한 달 이내 발행된 것)
 
사망자 일시
보상금 및
장제비 신청
① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 원본 1부 download
② 사망진단서 원본 1부  
③ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 원본 1부
- 등본, 가족관계증명서 등 원본 제출 (최근 한 달 이내 발행된 것)
 
④ 부검소견서 사본 1부  

ⓐ 간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청

ⓑ 접종일 기준으로 3개월 이전까지 의료기관에서 진료를 받은 경우 의무기록 사본 제출

ⓒ 장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함

※ 제출된 서류는 반환 불가함



☞ '코로나19 예방접종피해 국가보상체계' 및 보상 절차도 자세히 보기